Gestione del delirium nei pazienti con cancro

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Per quanto riguarda la gestione del delirium nei pazienti con cancro, dobbiamo avere un approccio individuale a ogni paziente e alle sue esigenze.

References:

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Idealmente, dovremmo massimizzare i nostri sforzi preventivi per ridurre al minimo il rischio di sviluppare delirium nei pazienti. Circa il 50% degli episodi di delirium nei pazienti con cancro avanzato può essere reversibile.

References:

Lawlor, P. G., & Bush, S. H. (2015). Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(2), 77-92.

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Vogliamo distinguere i casi in cui il delirium fa parte della fase terminale, in cui l'obiettivo è controllare i sintomi, ad esempio il dolore o la mancanza di respiro. In questi casi, il delirium potrebbe non essere reversibile e potrebbe far parte del corso della morte.

References:

Trzepacz, P., Breitbart, W., Franklin, J., Levenson, J., Martini, D. R., & Wang, P. (2010). Treatment of patients with delirium. Practice Guideline for The Treatment of Patients With Delirium. Trzepacz PT, cheir. American Psychiatric Association, APA Press.

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Tuttavia, se abbiamo un paziente che non è in procinto di morire, non è un malato terminale, allora ha certamente senso cercare le possibili cause e invertire l'eziologia del delirium, se possibile, perché l'intervento e il trattamento di prima linea consiste nell'identificare e trattare i precipitanti reversibili, quindi le cause che hanno portato allo sviluppo del delirium.

References:

Trzepacz, P., Breitbart, W., Franklin, J., Levenson, J., Martini, D. R., & Wang, P. (2010). Treatment of patients with delirium. Practice Guideline for The Treatment of Patients With Delirium. Trzepacz PT, cheir. American Psychiatric Association, APA Press.

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Dobbiamo tenere presente l'interferenza del delirium con la valutazione e la gestione del dolore. I pazienti confusi, agitati, deliranti potrebbero non essere in grado di dirci quanto dolore stanno provando e potremmo dover cercare altri segni di dolore.D'altra parte, non vogliamo nemmeno dare per scontato che i pazienti abbiano dolore e trattarli in modo eccessivo con oppiacei che potrebbero peggiorare lo stato mentale del paziente.

References:

Lawlor, P. G., & Bush, S. H. (2015). Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(2), 77-92.

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Gli interventi non farmacologici sono molto, molto importanti nella prevenzione e nella gestione del delirium, come ad esempio assicurarsi che il paziente abbia un'adeguata somministrazione di ossigeno,che siano idratati, che correggiamo gli elettroliti, che la loro funzione intestinale e vescicale sia curata in modo appropriato.

References:

Lawlor, P. G., & Bush, S. H. (2015). Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(2), 77-92.

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Dobbiamo far sì che il paziente abbia gli ausili visivi e uditivi, riorientarlo frequentemente, modificare il più possibile l'ambiente in cui si trova, in modo da tenere la stanza ben illuminata durante il giorno e ridurre al minimo le interruzioni notturne, nonché coinvolgere la fisioterapia e la terapia occupazionale per mobilizzare il paziente. Quindi, è meglio stare seduti a letto o su una sedia piuttosto che stare costantemente sdraiati. È importante fare tutto ciò che possiamo far fare al paziente.

References:

Lawlor, P. G., & Bush, S. H. (2015). Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(2), 77-92.

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I nostri colleghi farmacisti possono aiutarci a identificare ed eliminare eventuali farmaci che potrebbero contribuire al delirium, ad esempio oppioidi, benzodiazepine, agenti anticolinergici o altri farmaci che potrebbero essere i colpevoli. I pazienti possono essere individualmente sensibili ad alcuni di questi farmaci.

References:

Overshott, R., Karim, S., & Burns, A. (2008). Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).Lawlor et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med. March, 2000; 160(6):786-794

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Quando è possibile, vogliamo ridurre o sospendere i farmaci che pensiamo possano contribuire al delirium. Per esempio, le benzodiazepine, che a volte vengono usate per gestire l'agitazione, possono peggiorare la presentazione del delirium.Se si sospetta che il delirium del paziente possa essere causato dagli oppioidi, ha senso ruotare o cambiare gli agenti oppioidi.

References:

Lawlor, P. G., Gagnon, B., Mancini, I. L., Pereira, J. L., Hanson, J., Suarez-Almazor, M. E., & Bruera, E. D. (2000). Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Archives of Internal Medicine, 160(6), 786-794.

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Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, non esistono farmaci approvati dalla FDA specificamente per il trattamento del delirium, ma spesso utilizziamo farmaci antipsicotici. L'obiettivo dei farmaci è aiutare i pazienti a essere svegli, vigili, calmi, a sentirsi a proprio agio e a comunicare con i familiari e il personale.

References:

Kamholz, B. (2010). Update on delirium: diagnosis, management, and pathophysiology. Psychiatric Annals, 40(1), 52-62.Overshott, R., Karim, S., & Burns, A. (2008). Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).

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Naturalmente, ci sono casi di pazienti talmente agitati e confusi che persino il workup, come la risonanza magnetica cerebrale o la TAC cranica, o l'esecuzione di una puntura lombare, se necessaria, è impossibile a causa della loro agitazione. Per questi pazienti può essere utile l'uso di agenti sedativi per calmarli e consentire l'esecuzione del workup.

References:

Kamholz, B. (2010). Update on delirium: diagnosis, management, and pathophysiology. Psychiatric Annals, 40(1), 52-62.

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Uno degli antipsicotici più comunemente, e probabilmente storicamente, più utilizzati è l'aloperidolo, che presenta diversi vantaggi, tra cui varie modalità di somministrazione, come PO, sottocute, IV. L'aloperidolo ha meno effetti anticolinergici, non ha metaboliti attivi e può essere usato in modo sicuro nei pazienti malati.Nella nostra popolazione di pazienti oncologici, tendiamo a evitare di somministrare qualsiasi farmaco per via IM, intramuscolare, compresi gli antipsicotici, quindi non è una pratica comune per noi, ma è abbastanza comune usare l'aloperidolo per via endovenosa, nel qual caso bisogna assicurarsi di monitorare la funzione cardiaca del paziente e in particolare l'intervallo QTc, perché c'è un rischio di prolungamento del QTc.

References:

Holland, J. C., Breitbart, W. S., Jacobsen, P. B., Loscalzo, M. J., Butow, P. N., & McCorkle, R. (2015). Delirium. In Psycho-oncology (3rd ed., pp. 304-316). Oxford University Press, USA.

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Come forse sapete, la FDA ha emesso un Avvertimento con scatola nera su tutti gli antipsicotici quando vengono utilizzati negli anziani e in particolare nei pazienti affetti da demenza. Possono aumentare il rischio di morte in questa popolazione di pazienti.

References:

Meeks TW, Jeste DV. Beyond the Black Box: what is the role for antipsychotics in dementia? Curr Psychiatr. 2008 Jun 1;7(6):50-65.

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Se il paziente ha un tumore cerebrale o una metastasi al cervello, dosi elevate di steroidi possono contribuire ad alleviare i sintomi che potrebbero essere dovuti all'edema circostante.

References:

Trzepacz, P., Breitbart, W., Franklin, J., Levenson, J., Martini, D. R., & Wang, P. (2010). Treatment of patients with delirium. Practice Guideline for The Treatment of Patients With Delirium. Trzepacz PT, cheir. American Psychiatric Association, APA Press.Lawlor, P. G., & Bush, S. H. (2015). Delirium in patients with cancer: assessment, impact, mechanisms and management. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(2), 77-92.

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In genere raccomandiamo di evitare le benzodiazepine e gli agenti anticolinergici, con l'avvertenza che le benzodiazepine possono effettivamente avere un ruolo importante e utile nella palliazione dei pazienti che stanno morendo attivamente. Quindi, per questi pazienti usiamo le benzodiazepine ogni volta che è appropriato e talvolta in combinazione con farmaci antipsicotici. Al di fuori di questo contesto, le benzodiazepine dovrebbero essere riservate alla gestione dell'astinenza da alcol o da sedativi-ipnotici.

References:

Pandharipande, P., Shintani, A., Peterson, J., Pun, B. T., Wilkinson, G. R., Dittus, R. S., ... & Ely, E. W. (2006). Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 104(1), 21-26.

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In sintesi:Gli interventi non farmacologici hanno un'importanza sia preventiva che di trattamento nella gestione del delirium. I farmaci che possono scatenare o peggiorare il delirium devono essere sospesi, se possibile.

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Le benzodiazepine devono essere riservate alla gestione del delirium terminale quando gli agenti antipsicotici non sono sufficienti per il controllo dei sintomi.Gli agenti antipsicotici sono utilizzati per la gestione sintomatica soprattutto nei casi di delirium altamente iperattivo e agitato, ma possono essere utili anche in alcuni casi ipoattivi, in particolare nei pazienti che hanno un delirium ipoattivo ma che riferiscono anche allucinazioni o ansia.

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