Disturbo da uso di benzodiazepine

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In questo video, quindi, mi concentrerò ulteriormente sul disturbo da uso di benzodiazepine.

References:

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Come ho accennato in precedenza, mentre la dipendenza fisica, che comprende la tolleranza e l'astinenza, è prevista con l'uso regolare della prescrizione, di per sé, avere una dipendenza fisica dalle benzodiazepine non si qualifica come un disturbo da uso o una dipendenza.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Si può riassumere la definizione di dipendenza o di disturbo da uso come l'uso compulsivo continuato nonostante le conseguenze.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Se si vuole suddividere questo aspetto nelle diverse categorie dei criteri per un disturbo da uso, mentre ci sono i criteri di dipendenza fisica della tolleranza e dell'astinenza, deve anche avere un impatto su uno o più degli altri criteri che possono essere classificati come le tre C - quindi il desiderio, che è il forte impulso o desiderio di usare, la perdita di controllo dell'uso, le conseguenze dell'uso di sostanze includono le conseguenze sociali, quindi l'impatto sulle relazioni; occupazionali, l'impatto sul lavoro; ricreative e l'impatto negativo sulla salute psicologica o fisica.

References:

De las Cuevas, C., Sanz, E., & De la Fuente, J. (2003). Benzodiazepines: More "behavioural" addiction than dependence. Psychopharmacology, 167(3), 297-303.Schmitz, A. (2016). Benzodiazepine use, misuse, and abuse: A review. Mental Health Clinician, 6(3), 120-126.

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Quando si prescrivono ai pazienti le benzodiazepine, alcuni elementi che possono essere un possibile segno di sviluppo di un disturbo da uso sono i ripetuti aumenti di dose non autorizzati. Quindi direi che se questo accade una volta e si discute con il paziente delle sue preoccupazioni riguardo alla modifica della dose senza una discussione, non significa che si tratti di un disturbo da uso. Tuttavia, se c'è uno schema di frequenti escalation della dose, per cui una persona percepisce di aver bisogno di una quantità sempre maggiore di farmaci per funzionare normalmente, soprattutto al di là delle quantità che vi sentite di prescrivere, questo potrebbe essere un segnale di sviluppo di un disturbo da uso.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Se un paziente arriva al punto in cui sente di non riuscire a farcela senza i farmaci, ma in un senso di "ne ho bisogno di più" o "li ho finiti prima" o "c'è un'altra perdita di controllo", perché certamente ci sono pazienti a cui sono stati somministrati questi farmaci perché si trovano in uno stato in cui non possono funzionare senza un supporto farmacologico e psicoterapeutico aggiuntivo. Inoltre, se i pazienti descrivono di avere un forte desiderio o un'urgenza di usare questi farmaci e, ancora una volta, soprattutto se questa urgenza li spinge a farlo in un modo diverso da quello prescritto, se li esauriscono prima del tempo, se ricevono prescrizioni da più prescrittori, tutto ciò potrebbe far pensare che qualcuno si stia muovendo verso i criteri di abuso e di potenziale disturbo da uso.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Tuttavia, se consideriamo la prevalenza dell'uso di benzodiazepine negli Stati Uniti, ritengo sia davvero importante sottolineare che la stragrande maggioranza dei nostri pazienti assume questi farmaci come prescritto. Oltre l'80% dei pazienti assume le benzodiazepine come prescritto e solo l'1,5% dei consumatori di benzodiazepine presenta un possibile disturbo da uso o dipendenza. Quindi, in realtà, è una percentuale molto bassa di pazienti a cui vengono prescritti questi farmaci a sviluppare un disturbo da uso.

References:

Blanco, C., Han, B., Jones, C. M., Johnson, K., & Compton, W. M. (2018). Prevalence and correlates of benzodiazepine use, misuse, and use disorders among adults in the United States. The Journal of Clinical Psychiatry, 79(6).

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Credo quindi che abbiamo attribuito in modo eccessivo il rischio di dipendenza da questi farmaci e abbiamo sottovalutato la prevalenza della dipendenza fisica e dell'uso cronico e il conseguente rischio di astinenza prolungata in molti dei nostri pazienti.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Quando si pensa a come diminuire il rischio di abuso o dipendenza da questi farmaci, si può fare uno screening delle sostanze inclini alla dipendenza. È possibile farlo durante l'anamnesi, quando si chiede di conoscere la storia personale e familiare di un individuo con disturbi da uso di sostanze. Sappiamo anche che una storia personale di traumi aumenta il rischio di abuso e dipendenza da sostanze. È possibile utilizzare la parte di screening dello Screening, dell'Intervento Breve e del Rinvio al Trattamento per aiutare a identificare e affrontare l'attuale uso di sostanze che possono creare dipendenza.

References:

Madras, B. K., Compton, W. M., Avula, D., Stegbauer, T., Stein, J. B., & Clark, H. (2009). Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: Comparison at intake and 6 months later. Drug and Alcohol Dependence, 99(1-3), 280-295.Sajadi, S. F., Hajjari, Z., Zargar, Y., Mehrabizade Honarmand, M., & Arshadi, N. (2014). Predicting addiction potential on the basis of early traumatic events, dissociative experiences, and suicide ideation. International Journal of High Risk Behaviors and Addiction, 3(4).

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Incoraggio tutti a controllare regolarmente il database del prescription drug monitor a loro disposizione prima di prescrivere questi farmaci e durante le ricariche. Questo è importante sia per capire lo schema delle prescrizioni, se i pazienti hanno ricevuto prescrizioni da altri fornitori, se stanno assumendo più di un farmaco di questa classe, quali altre sostanze controllate stanno assumendo, se gli è stato prescritto anche un oppioide o se gli è stato prescritto un oppioide a intermittenza, che li abbiate informati del rischio di overdose e gli abbiate prescritto il naloxone. Ritengo quindi che questo sia un passo molto importante da attuare nella prescrizione di questi farmaci.

References:

Kroll, D. S., Nieva, H. R., Barsky, A. J., & Linder, J. A. (2016). Benzodiazepines are prescribed more frequently to patients already at risk for benzodiazepine-related adverse events in primary care. Journal of General Internal Medicine, 31(9), 1027-1034.Liebschutz, J. M., Saitz, R., Weiss, R. D., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E. C., Claggett-Borne, E., Cabral, H., & Samet, J. H. (2010). Clinical factors associated with prescription drug use disorder in urban primary care patients with chronic pain. The Journal of Pain, 11(11), 1047-1055.

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Si raccomanda inoltre, per quanto possibile all'interno del proprio ambulatorio, di effettuare test antidroga di routine prima di iniziare e poi a intermittenza con i pazienti a cui sono state prescritte benzodiazepine. Mi rendo conto che, a seconda del luogo in cui si esercita la professione, questo può essere possibile o meno, ma penso che se si può implementare come una cosa di routine che viene fatta per tutti coloro a cui vengono prescritti questi farmaci, in realtà ci aggiunge solo più informazioni sui rischi potenziali a cui i nostri pazienti sono esposti con altri farmaci prescritti e sostanze che potrebbero usare.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Dico sempre ai pazienti che il punto non è catturarli, ma assicurarci di avere il maggior numero di informazioni possibili su ciò che è presente nel loro organismo, in modo da sapere come consigliarli sui rischi, e che siamo anche consapevoli se l'attuale gravità del loro disturbo da uso, se questo è ciò che stiamo riscontrando, fornisce un livello adeguato di trattamento e gestione.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Ritengo sia estremamente importante che tutti si rendano conto che le benzodiazepine abitualmente o più comunemente prescritte - quindi alprazolam, lorazepam, clonazepam - non sono comunemente testate nell'esame ambulatoriale delle urine. Quindi, se si ha un risultato inaspettato al test antidroga delle urine, è possibile che non lo rilevi perché non è quello che il test è destinato a rilevare. Quindi non cambierei la vostra pratica clinica sulla base dei risultati di un esame delle urine. Se ciò che vedete e ciò che dice il paziente non corrispondono, mi assicurerei che abbiate un modo per ottenere un test di conferma.

References:

Moeller, K. E., Kissack, J. C., Atayee, R. S., & Lee, K. C. (2017). Clinical interpretation of urine drug tests. Mayo Clinic Proceedings, 92(5), 774-796.Heit, H. A., & Gourlayc, D. L. (2015). Using urine drug testing to support healthy boundaries in clinical care. Journal of Opioid Management, 11(1).

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Per riassumere i punti chiave di questo video, negli Stati Uniti a molti adulti viene prescritta una benzodiazepina. E la maggior parte di questi soggetti assume la benzodiazepina prescritta, quindi oltre l'80% assume la benzodiazepina come prescritto.

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Una piccolissima parte dei consumatori di benzodiazepine ne fa un uso improprio. Quindi, tra coloro a cui è stata prescritta una benzodiazepina, l'1,5% sviluppa un disturbo da uso, pari allo 0,2% della popolazione statunitense.

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Possiamo adottare misure per ridurre il rischio di abuso e dipendenza quando prescriviamo una benzodiazepina, tra cui lo screening per l'uso di sostanze ad alto rischio, la verifica del monitoraggio dei farmaci prescritti e l'utilizzo di test antidroga di routine.

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