Distinguere il DOC post-partum dalla psicosi post-partum

Published on Novembre 1, 2024

Key Points

I pensieri intrusivi sul danno al bambino sono comuni nel DOC post-partum, con una prevalenza che può raggiungere il 9%.
I pensieri intrusivi nel DOC post-partum sono ego-distonici e indesiderati, mentre i deliri nella psicosi post-partum sono false credenze fisse.
Distinguere tra DOC e psicosi post-partum è fondamentale, poiché il trattamento differisce significativamente tra le due condizioni.

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Passiamo ora alla discussione del disturbo ossessivo-compulsivo postpartum o DOC. Non si tratta propriamente di una sindrome dell'umore nel post-partum, ma presenta molte analogie con le tre principali sindromi dell'umore di cui abbiamo parlato: il blues, la depressione post-partum e la psicosi post-partum.

References:

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È quindi importante capire cosa sia e cosa non sia per avere una reale visione clinica e una chiarezza diagnostica di ciò che sta accadendo alle nostre pazienti nel post-partum.Il DOC si presenta tipicamente nel post-partum con pensieri e immagini intrusive che spesso riguardano il danno al bambino. La prevalenza non è chiara, forse fino al 9% nel postpartum. Ricordiamo che il DOC nella popolazione generale si aggira tra l'1% e il 2%. Si tratta quindi di una prevalenza drammaticamente aumentata.

References:

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Sappiamo anche che l'insorgenza del DOC in gravidanza è spesso associata a ossessioni di contaminazione, pulizia e lavaggio. Per coloro che hanno un esordio nel post-partum, invece, la malattia è spesso associata a pensieri intrusivi di danni al bambino e a compulsioni di evitamento e controllo.

References:

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Il contenuto dei pensieri intrusivi può essere di natura violenta, sessuale o religiosa e le compulsioni manifeste sono meno comuni dei comportamenti nascosti e dell'evitamento delle situazioni. Per esempio, dobbiamo ricordare le compulsioni mentali, non solo quelle fisiche comportamentali. Per esempio, una persona che cerca costantemente di essere rassicurata o che chiama sei medici diversi per avere un parere su un sintomo che pensa di avere o che googola ossessivamente per cercare di trovare informazioni su qualcosa, queste possono essere compulsioni che cercano di rassicurarla per l'angoscia che ha provato.

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Uno degli elementi chiave per comprendere questo aspetto è però ricordare che i pensieri intrusivi nel DOC sono ego-distonici e conservano l'insight.

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Quindi la domanda è: questo corrisponde ai sintomi del caso che abbiamo dato dei sintomi di Mary?Abbiamo sentito parlare molto dei sintomi dell'umore di Mary, ma abbiamo anche sentito alcuni commenti vaghi e intriganti sul fatto che sta vicino alle finestre per lunghi periodi di tempo e non sappiamo a cosa sia dovuto e se possa essere associato a qualcosa come i pensieri intrusivi. Abbiamo anche sentito che è molto preoccupata per la sua salute e per quella del bambino. Potrebbe essere associato a pensieri intrusivi? Dobbiamo fare altre domande.

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Quando si valuta una paziente per un possibile DOC post-partum, è molto importante chiedere direttamente se pensa di fare del male al bambino. Spesso i clinici hanno paura di farlo perché sembra un argomento così delicato, ma se non lo si chiede direttamente, le donne non offriranno questa informazione. Quando lo si chiede, è importante sottolineare che questi pensieri sono comuni e non condannarli moralmente.

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Parlatene come di qualcosa che accade comunemente nel post-partum e chiedete alla paziente se ne ha avuto esperienza, se ne ha avuto esperienza. Il modo in cui lo chiedo spesso è quello di dire: molte donne nel post-partum sperimentano pensieri spaventosi, pensieri intrusivi che non riescono a togliersi dalla mente. A volte, questi pensieri possono anche riguardare il male del bambino o se stesse che fanno del male al bambino. Vi è mai capitato? In questo modo, la paziente sa che si tratta di qualcosa di comune e di cui può parlare.

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Ci sono tre tipi di pensieri di danno al bambino che possono verificarsi nel post-partum. Uno è costituito dai pensieri intrusivi di cui ho parlato, in cui si pensa solo a un danno per il bambino. Ci possono essere pensieri reali di fare del male al bambino, ma senza alcuna intenzione di farlo, e ci possono anche essere pensieri di fare del male con intenzione. Questi ultimi devono essere distinti dai pensieri intrusivi del disturbo ossessivo-compulsivo.

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È inoltre necessario valutare la donna per individuare eventuali sintomi che potrebbero aumentare la probabilità che agisca in base a questi pensieri. Ha sintomi psicotici? Ha pensieri suicidi? Ha un scarso supporto sociale e una vita caotica? Come distinguere quindi le ossessioni o i pensieri intrusivi da quelli che io chiamo pensieri ansiosi ossessivi? Ricordate che entrambi sono molto comuni.

References:

Osborne, L. M. (2018). Recognizing and Managing Postpartum Psychosis: A Clinical Guide for Obstetric Providers. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 455-468. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.04.005

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Se si tratta di vere e proprie ossessioni, possono essere accompagnate da compulsioni. I pensieri ansiosi, invece, possono essere meno specifici delle vere ossessioni e il loro obiettivo può cambiare. E se questo accadesse oggi? E se questo accadesse domani? Se invece si tratta di un'ossessione o di un pensiero intrusivo, il contenuto sarà piuttosto costante. Entrambe le tipologie aumentano l'ansia e l'agitazione ed è importante ricordare che le donne si vergognano molto di questi pensieri. Pensano che si tratti di qualcosa che non è mai successo a nessun altro. Non vogliono rivelarli perché temono che la gente possa pensare che non sono in grado di prendersi cura del loro bambino.

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Come si fa a distinguere tra tutte queste sindromi? Una cosa da ricordare è che esiste un'elevata comorbilità tra depressione e disturbo ossessivo-compulsivo e un'alta prevalenza di ossessioni nella depressione post-partum. Quindi spesso si mescolano e si sovrappongono. Ma una cosa davvero importante è assicurarsi di distinguere il disturbo ossessivo-compulsivo post-partum dalla psicosi post-partum. Le due cose possono spesso presentarsi in modi molto simili, ma è fondamentale fare questa distinzione.

References:

Uguz, F., Akman, C., Kaya, N., & Cilli, A. S. (2007). Postpartum-onset obsessive-compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 132-138. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n011McGuinness, M., Blissett, J., & Jones, C. (2011). OCD in the Perinatal Period: Is Postpartum OCD (ppOCD) a Distinct Subtype? A Review of the Literature. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39(3), 285-310. https://doi.org/10.1017/S1352465810000718

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Come si fa? Le ossessioni sono pensieri intrusivi. Ricordiamo che sono indesiderati e terrificanti per i pazienti. Quindi sono ego-distoniche. Invece, i deliri della psicosi postpartum sono false credenze fisse che non sono ego-distoniche. Non sono indesiderati e terrificanti per i pazienti. I pensieri intrusivi del disturbo ossessivo-compulsivo possono essere sessuali, religiosi o violenti, così come i deliri della psicosi postpartum. Ma nella psicosi postpartum il contenuto è spesso bizzarro o insolito, cosa che di solito non accade nel disturbo ossessivo-compulsivo.

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Nel DOC, la paziente non ha alcun desiderio di agire su questi pensieri, è inorridita da questo concetto. Nei deliri della psicosi postpartum, invece, i pazienti possono desiderare di mettere in atto questi pensieri o sentirsi costretti a farlo. Nel DOC, i pensieri causano una notevole angoscia e i pazienti possono evitare le cose o mettere in atto comportamenti compulsivi per alleviare tale angoscia. Nella psicosi postpartum, invece, i pensieri possono non causare un disagio significativo.

References:

Hudak, R., & Wisner, K. L. (2012). Diagnosis and treatment of postpartum obsessions and compulsions that involve infant harm. American Journal of Psychiatry, 169(4), 360-363. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11050667Osborne, L. M. (2018). Recognizing and Managing Postpartum Psychosis: A Clinical Guide for Obstetric Providers. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 455-468. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.04.005

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Un buon esempio di DOC è quello di una madre che ha il pensiero intrusivo di molestare il proprio figlio ogni volta che cambia i pannolini. Questo la terrorizza e insiste affinché il suo compagno cambi tutti i pannolini.

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Nella psicosi post-partum, invece, un buon esempio potrebbe essere quello di una madre che pensa che il proprio figlio sia stato maledetto dal diavolo e che debba gettarlo dalla finestra. Si sente costretta a farlo e questo non le provoca un'angoscia significativa perché sa che è quello che deve fare.

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Allora perché distinguiamo tutte queste sindromi? Perché ci interessa sapere se si tratta di DOC o di depressione post-partum? Perché ci preoccupiamo se si tratta di psicosi post-partum o di depressione post-partum? La vera risposta è che il trattamento è diverso. Per il baby blues non è necessario alcun trattamento. Si risolve da sola entro due settimane. Non è una sindrome psichiatrica.

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Per la depressione post-partum, possiamo trattare come un episodio depressivo maggiore. Possiamo somministrare gli SSRI, che di solito sono abbastanza efficaci. Abbiamo anche alcuni nuovi farmaci per la depressione post-partum, i cui dati sono specifici per la PPD. Ne parlerò un po' più avanti nel discorso. Per il DOC post-partum, anche in questo caso utilizziamo spesso gli SSRI. Probabilmente sono necessari e abbiamo una forma di psicoterapia, la TCC con esposizione e prevenzione della risposta, che può essere molto efficace. Ma ricordate che per gli SSRI nel DOC vogliamo dosi molto più alte che nella depressione postpartum. È quindi importante capire con quale dei due si ha a che fare.

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Infine, per la psicosi post-partum, un antidepressivo è di solito una delle cose peggiori che si possano somministrare, perché molte di queste pazienti presentano mania o sintomi misti. In realtà, quello che vogliamo è il litio. Questo è il trattamento standard di riferimento per la psicosi post-partum, a volte con o senza un antipsicotico e una benzodiazepina per il sollievo immediato dei sintomi, ma il litio per il trattamento a lungo termine e per la profilassi dell'episodio successivo.

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Rivediamo alcuni punti chiave sul DOC post-partum. Ricordiamo che è molto più comune di quanto si pensasse un tempo e comprende pensieri intrusivi e risposte comportamentali a tali pensieri che possono diminuire l'angoscia dei pensieri stessi. Le risposte comportamentali possono essere i sintomi fisici tipici del DOC, come il controllo, ma possono anche includere compulsioni mentali come la ricerca di rassicurazioni o la ripetizione di ricerche su Internet.

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I pensieri intrusivi di fare del male al bambino sono estremamente comuni nel DOC post-partum, ma in realtà non indicano un rischio elevato di fare del male al bambino perché i pensieri sono terrificanti per la paziente, sono ego-distonici e la madre non ha maggiori probabilità di fare del male al bambino rispetto a chi non ha questi pensieri. Detto questo, però, è molto importante assicurarsi che si tratti effettivamente dei pensieri intrusivi del DOC e non dei deliri della psicosi post-partum. Le donne con psicosi post-partum hanno un rischio elevato di fare del male ai propri figli. È quindi molto importante fare questa distinzione.

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