Depressione post-partum: considerazioni farmacologiche per le madri che allattano al seno

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Abbiamo parlato dell'utilità della farmacoterapia e delle strategie non farmacologiche nel trattamento dei disturbi dell'umore post-partum, ma parliamo un po' più specificamente di come gestire i farmaci nel caso di un approccio farmacologico.

References:

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Molti pazienti e alcuni medici si chiedono se sia possibile utilizzare farmaci psichiatrici con una paziente che allatta. La risposta è sì. Tutti i farmaci psichiatrici entrano nel latte materno, ma la maggior parte di essi è compatibile con l'allattamento. Ricordiamo che, almeno negli Stati Uniti, circa l'84% delle donne inizia l'allattamento al seno e un altro 6% tira esclusivamente ma non allatta mai. Si tratta quindi di una percentuale molto alta di bambini che ricevono almeno un po' di latte materno.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Che cosa dobbiamo considerare quando pensiamo alla scelta dei farmaci e a come si interseca l'allattamento al seno? È molto importante pensare alla storia della donna in merito all'uso di farmaci precedenti. Vogliamo usare un farmaco che ha funzionato per lei e che si oppone a tutto il resto, perché la cosa peggiore da fare è somministrare un farmaco che non è d'aiuto. Vogliamo considerare il momento di insorgenza dei sintomi, se si sono manifestati durante la gravidanza o dopo il parto. Questo può influire in qualche misura sulla scelta del farmaco.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Inoltre, dobbiamo considerare l'età e la salute del bambino. Un bambino sostanzialmente prematuro e che potrebbe non avere un fegato maturo, ad esempio, sarà molto diverso da trattare e metabolizzerà i farmaci in modo molto diverso rispetto a un bambino maturo a un'età gestazionale sana.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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È anche importante ricordare che se una donna è stata trattata durante la gravidanza, di solito non c'è alcuna logica nel cambiare il trattamento per l'allattamento. Certo, i diversi farmaci entrano nel latte materno in percentuali diverse, ma di sicuro l'esposizione del bambino a qualsiasi cosa attraverso l'allattamento al seno sarà inferiore all'esposizione attraverso la placenta durante la gravidanza. Non ha quindi senso pensare di passare a un farmaco diverso solo perché potrebbe avere una percentuale inferiore di ingresso nel latte materno.

References:

Meek, J. Y., Noble, L., & Section on Breastfeeding. (2022). Policy statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 150(1), e2022057988. https://doi.org/10.1542/peds.2022-057988

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Non abbiamo molti studi di efficacia o di efficienza di particolari farmaci nel periodo post-partum. Ricordiamo che è molto difficile fare uno studio controllato e randomizzato su persone in questo ambito. Nei primi anni 2000 sono stati condotti alcuni studi sull'utilità della sertralina rispetto alla nortriptilina per la prevenzione delle recidive della depressione post-partum. Uno studio ha esaminato la sertralina e la nortriptilina rispetto al placebo per quanto riguarda le recidive. In quello studio, la nortriptilina non si è distinta dal placebo, ma è stato dimostrato che forse non era stata dosata in modo ottimale.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Invece, in uno studio successivo che ha preso in esame la sertralina, è stato dimostrato che la sertralina era superiore al placebo nella prevenzione della depressione post-partum. Si è trattato di uno studio randomizzato in doppio cieco che ci ha dato la speranza che gli SSRI possano funzionare molto bene nel periodo post-partum.

References:

O'Hara, M. W., Pearlstein, T., Stuart, S., Long, J. D., Mills, J. A., & Zlotnick, C. (2019). A placebo controlled treatment trial of sertraline and interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Journal of Affective Disorders, 245, 524-532. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.10.361

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Qualche anno dopo è stato condotto un altro studio che ha messo a confronto, in doppio cieco, la sertralina o la nortriptilina per il trattamento delle donne con PPD, non per prevenire le recidive ma per trattare le donne con PPD attiva entro tre mesi dal parto. È emerso che i due farmaci avevano la stessa efficacia nel trattamento della PPD attuale, ma la risposta alla sertralina era significativa entro la prima settimana di trattamento, mentre la risposta alla nortriptilina non era significativa fino alla seconda settimana.

References:

Wisner, K. L., Hanusa, B. H., Perel, J. M., Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. K., Findling, R. L., & Moses-Kolko, E. L. (2006). Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26(4), 353-360. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000227706.56870.dd

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Questo è un punto importante perché indica che è possibile che il periodo post-partum sia un periodo in cui la risposta agli antidepressivi può essere più rapida rispetto ad altri momenti in cui le persone soffrono di depressione. È possibile che non agisca attraverso il tradizionale meccanismo della serotonina, ma attraverso altri meccanismi come il sistema GABA. Riteniamo quindi che le donne possano rispondere agli SSRI molto rapidamente nel periodo post-partum.

References:

Kaufman, Y., Carlini, S. V., & Deligiannidis, K. M. (2022). Advances in pharmacotherapy for postpartum depression: A structured review of standard-of-care antidepressants and novel neuroactive steroid antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 20451253211065859. https://doi.org/10.1177/20451253211065859

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Parliamo quindi un po' di più dell'allattamento al seno e di queste considerazioni cruciali sulla scelta dei farmaci durante l'allattamento. Prima di tutto, pensiamo alla secrezione nel latte materno. Ricordiamo che durante la gravidanza la maggior parte dei farmaci attraversa la placenta e il livello nel siero fetale si equilibra con quello nel siero materno. La dose materna e la clearance determineranno quindi il livello sierico del neonato. Durante l'allattamento, invece, il neonato è esposto solo a una piccola frazione della dose materna e quindi la dose e la clearance del neonato regolano il livello sierico del bambino.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Perché? La ghiandola mammaria non è un organo importante per l'eliminazione dei farmaci, ma non è nemmeno un serbatoio di farmaci. Pertanto, il farmaco non è semplicemente presente nel latte in attesa che il bambino si nutra, ma l'esposizione al bambino è solo la quantità secreta durante la poppata.

References:

Verstegen, R. H. J., Anderson, P. O., & Ito, S. (2022). Infant drug exposure via breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(10), 4311-4327. https://doi.org/10.1111/bcp.14538

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Cosa determina la quantità di un farmaco che entra nel latte materno? Ci sono alcune considerazioni importanti. Innanzitutto, il peso molecolare. Tutto ciò che è fino a 200 Da entra facilmente nel latte materno. Fino a 1000 Da è possibile. Ma tutto ciò che è più grande sarà molto più difficile. Dobbiamo anche pensare alla concentrazione dei farmaci. I farmaci passano per lo più per diffusione, ma alcuni devono passare per trasporto attivo, il che porterà a un rapporto latte/plasma elevato.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Dobbiamo pensare alla solubilità lipidica del farmaco. Ricordiamo che si tratta di una membrana lipidica, quindi qualsiasi cosa lipidica è più probabile che passi nel latte materno. Dobbiamo pensare al legame con le proteine. I farmaci con un elevato legame proteico entreranno più facilmente. Pensiamo al grado di ionizzazione. Anche in questo caso, i più ionizzati entreranno più facilmente. E pensiamo al volume di distribuzione. Dobbiamo anche pensare all'emivita. Per i farmaci che hanno un'emivita breve, una concentrazione più elevata nel latte favorisce il passaggio nella circolazione materna. E dobbiamo pensare al pKa. I farmaci debolmente basici rimarranno intrappolati nel latte perché sono più acidi del sangue.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Sono quindi questi gli elementi del farmaco che determinano il passaggio nel latte materno. Quali sono gli elementi a cui dobbiamo pensare in termini di neonato e madre che influenzano l'esposizione del neonato? Le considerazioni chiave per il lattante sono: ricordate che l'assunzione e la clearance del lattante determinano insieme la dose. Quindi, ad esempio, se un neonato ingerisce un'elevata quantità di farmaco e ha un basso tasso di clearance, ne avrà molta di più nel bambino rispetto a quando ingerisce la stessa elevata quantità di farmaco ma ha una buona clearance. Quindi, nei primi giorni dopo la nascita, la clearance è molto bassa, ma ricordate che lo è anche l'assunzione. Si tratta solo di colostro e ben poco arriva al bambino.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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La farmacocinetica dei neonati è diversa. Per esempio, i bambini prematuri potrebbero non avere gli stessi tassi di clearance, perché la funzione renale ed epatica è fondamentale per la clearance di questi farmaci. Dobbiamo anche pensare a quale percentuale dell'apporto nutrizionale totale è costituita dal latte materno. Alcune madri combinano il latte materno con quello artificiale. Questo riduce l'esposizione al farmaco. I bambini più grandi hanno altre fonti di nutrimento, come gli alimenti solidi, che riducono l'esposizione al farmaco.

References:

Kelsey, J. J. (2016). Drug principles in lactation. In American College of Clinical Pharmacy, PSAP Book 3: Women's and Men's Health (pp. 7–20).

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Che dire delle considerazioni cruciali sulla madre che possono aiutarci a capire la scelta di un farmaco. La prima è: qual è il bisogno di un farmaco da parte della madre? Quanto è malata la madre? In che misura ha bisogno di questo farmaco per poter funzionare? Quali sono i potenziali effetti negativi sulla madre e sulla famiglia se non viene curata? Qual è l'accesso e la risposta della madre ai trattamenti non farmacologici? E infine, qual è l'effetto del farmaco sulla produzione di latte? I farmaci che hanno un effetto sulla prolattina o sulla dopamina avranno un effetto sulla produzione di latte e questo è importante soprattutto se una donna ha difficoltà ad allattare o se parte dei suoi sintomi umorali hanno a che fare con la sensazione di fallimento dovuta all'impossibilità di allattare.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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L'Accademia Americana di Pediatria ha dichiarato che i farmaci che entrano nel latte materno in una percentuale inferiore al 10% della dose materna che va al bambino allattato sono probabilmente compatibili con l'allattamento al seno. Quasi tutti gli antidepressivi sono al di sotto di questa percentuale del 10%, con due possibili eccezioni. Alcuni studi hanno mostrato che i tassi di venlafaxina sono leggermente più alti e alcuni studi hanno mostrato che anche i tassi di fluoxetina possono essere leggermente più alti. Ciò ha senso a causa dell'emivita più lunga e per la fluoxetina sono stati riportati più casi, ad esempio, di pianto eccessivo e irritabilità dei bambini, ma si tratta solo di casi e serie di casi. Non è stato condotto uno studio sistematico.

References:

Sachs, H. C., Committee on Drugs, Frattarelli, D. A. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985

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Come valutare la scelta di un antidepressivo nel post-partum? Vogliamo essere sicuri di evitare un'eccessiva sedazione anche di notte, perché la madre deve essere in grado di rispondere al bambino. Deve essere in grado di sentire il pianto del bambino. Deve essere in grado di allattare il bambino senza farlo cadere. E non vogliamo che una sedazione eccessiva rappresenti un rischio maggiore per le madri che dormono insieme. Inoltre, non vogliamo scegliere un farmaco che interferisca con il sonno, perché le donne dopo il parto sono già prive di sonno. Non hanno bisogno di un altro motivo per dormire meno.

References:

Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290-299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002

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Dobbiamo anche pensare al ruolo del farmaco nell'aumento di peso. In molte donne si verifica un mantenimento del peso dopo il parto, che può essere associato a maggiori rischi per la salute a lungo termine e può anche contribuire al senso di inadeguatezza di alcune donne o alla preoccupazione per la loro immagine corporea dopo il parto. Ricordiamo che gli SSRI non sono associati a un elevato aumento di peso, ma per alcune pazienti questo può essere un aspetto molto importante. Dobbiamo anche pensare alle disfunzioni sessuali. Mentre nelle prime settimane postpartum questo non è un problema, più avanti lo è e può influire sulle relazioni intime in un momento di vulnerabilità. Infine, dobbiamo pensare anche all'esposizione all'allattamento al seno, ma anche in questo caso dobbiamo essere rassicurati sul fatto che la maggior parte degli antidepressivi che abbiamo entra nel latte materno a un tasso inferiore a quello che pensiamo sia preoccupante.

References:

Berle, J. O., & Spigset, O. (2011). Antidepressant use during breastfeeding. Current Women's Health Reviews, 7(1), 28-34. https://doi.org/10.2174/157340411794474784

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Concludiamo quindi con alcuni punti chiave di questa sezione. Ricordate che le pazienti con depressione post-partum rispondono bene ai farmaci antidepressivi e la piccola quantità di dati che abbiamo sull'efficacia è rassicurante. Tutti i farmaci psichiatrici entrano nel latte materno, ma quasi tutti a livelli inferiori a quelli che potrebbero rappresentare un rischio per il bambino. Ricordate che i tassi di eliminazione sono diversi nei neonati prematuri o con problemi di salute e che questi sono i bambini per i quali è meglio riflettere attentamente sulla scelta del farmaco per la madre. Ricordate che questi farmaci sono a basso rischio nell'allattamento al seno, per cui di solito la regola è la necessità della madre di assumere il farmaco piuttosto che la preoccupazione di un passaggio nel latte materno, tranne nei casi in cui il bambino ha problemi di salute.

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